公院醫療事故 首季7人亡

公立醫院今年首季因醫療事故，有7人死亡，包括1名孕婦因嚴重妊娠毒血症而去世，有醫生指極其罕見。另有一名在新生嬰兒深切治療部留醫的初生嬰，護士誤把口服藥注射入血管，嚴重可致感染死亡，幸嬰兒最終無礙。

醫院管理局昨發布新一期《風險通報》，披露1名孕婦由嚴重妊娠毒血症（HELLP症候群）而死亡，HELLP症候群徵狀包括貧血、肝酵素高及血小板低，報告指檢視醫療紀錄後，顯示處理妥當。

醫管局婦產科中央統籌委員會主席張德康指出，香港1年有一至兩名孕婦因懷孕而死亡，而因HELLP症候群而死亡的孕婦更罕見，可能數年也沒有一宗，但由於不知涉事孕婦的詳細情況，孕婦可能剛入急症室便有此嚴重情況，故難以判斷醫生處理是否合適。

張續指，HELLP症候群是因嬰兒與媽媽的賀爾蒙有衝突引發，醫生應該盡快讓嬰兒出生，移除媽媽的病因，並給予適切治療，如打針控制媽媽的血壓。

不過，醫管局昨日未能提供有關孕婦的死亡時間，以及胎兒是否有及時救回。

此外，兩名護士原本應為數月大的嬰兒以靜脈注射3毫升藥物「頭孢噻肟」，以及餵食3毫升口服磷酸鹽混合物，但一名護士搞錯藥物，為嬰兒插喉管以靜脈注射了口服藥，直至另一位護士準備拔走喉管時，才發現藥袋內的藥物為口服磷酸鹽混合物，當時混合物剩下1.65毫升，幸而嬰兒無恙。

香港醫院藥劑師學會會長崔俊明指出，口服藥物未經高溫消毒，若透過靜脈注射，直接經血液輸送，體弱的病人，尤其是新生嬰兒，有可能導致細菌感染引發敗血病，嚴重可致死。他建議，應分辨清楚輸入藥物使用的針筒。

通報亦提及兩宗涉新一代抗凝血藥（薄血藥）的事故。有醫生本想由較新的藥物「達比加群酯」轉為處方「華法林」，卻同時處方了兩種藥物，令病人服用了雙重劑量。
崔俊明表示，病人出血風險會因而增加1倍，可能引致腦出血，有死亡風險。他認為事故反映醫生不熟悉新藥物，須由藥劑師把關。

《風險通報》報告11宗醫療風險警示事件，包括5宗在病人體內遺留醫療物料、5宗病人自殺個案及1宗妊娠死亡個案。此外，按重要風險事件類別呈報個案則包括21宗藥物事故，以及5宗錯誤識別病人身份的個案。

至於今年首季發生的7宗死亡事故，除了5名自殺病人、1宗妊娠死亡，亦涉及1宗早前已公布的7旬老婦「通波仔」後死亡個案。